Questionnaire préalable à la prise de rendez-vous « Vaccination covid-19 »

Des créneaux sont disponibles ! Si vous n’êtes pas éligible, nous vous proposerons de vous inscrire sur notre liste d'attente et vous contacterons pour vous proposer un rendez-vous dès que possible.

Veuillez compléter le formulaire suivant :

Attention ! Si vous souhaitez prendre rendez-vous pour une autre personne, veuillez s'il vous plait vous connecter au préalable.
Avez-vous reçu une première injection d'un vaccin pour la Covid-19 ?
Par défaut nous recherchons des créneaux disponibles pour tous les vaccins autorisés en France. Si vous refusez l'administration d'un des vaccins ci-dessous merci de le décocher.
Présentez-vous des facteurs de comorbidité de la COVID-19 ? Cliquez ici pour consulter la liste des facteurs de comorbidité
Avez-vous eu un test (PCR ou antigénique) positif au cours des trois derniers mois ?

Au vu des réponses, nous ne pouvons pas vous vacciner dans notre officine. Veuillez prendre contact avec votre médecin traitant ou un centre de vaccination.

Avez-vous reçu un vaccin au cours des deux dernières semaines ?
Quelle est votre sexe ?
Êtes-vous enceinte ?
Les femmes enceintes peuvent se faire vacciner à partir de leur deuxième trimestre de grossesse.
Allaitez-vous ?

Liste des comorbidités :

  • Trisomie 21
  • Transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
  • Insuffisance rénale chronique (insuffisants rénaux dialysés)
  • Diabète (type 1 et 2)
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2)
  • Cancers (solide ou hématologique)
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
    et insuffisance respiratoire
  • Insuffisance cardiaque
  • Hypertension artérielle compliquée
  • Troubles psychiatriques
  • Démence
  • Antécédent d'accident vasculaire cérébral

Facteur de risque spécifique

  • Femme enceinte

Pour plus d'information, consultez le site du Ministère des Solidarités et
de la Santé : www.solidarites-sante.gouv.fr/vaccin-covid-19